雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別：B0農、林、牧或養殖漁業工作 □B1畜牧工作(自然人) □B1畜牧工作(法人) □B2農糧工作(自然人) □B2農糧工作(法人) □B3養殖漁業工作(自然人)□B3養殖漁業工作(法人) □B4其他農、林產業工作(自然人) □B4其他農、林產業工作(法人)	申請項目： 接續聘僱許可 □62至公立就業服務機構接續 □63三方合意 □63雙方合意

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雇主單位名稱
雇主基本資料	自然人	姓 名	身分證字號

H戶籍地址

法人	公司名稱	單位統一編號

公司負責人	身分證字號
場址/經營地址(依中央目的事業主管機關)
就業安定費帳單寄送地址(申請人為自然人者，請確實填寫，未填退件)	□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 (郵遞區號) 市 市區 里 街
審查費收據(免附)	繳費日期	年 月 日	郵局局號(6碼)

劃撥收據號碼(8碼)或交易序號(9碼)
原雇主名稱	原雇主統一編號
接 續 日 期
外國人向入出國管理機關申請居留	□是 □否
接續聘僱外國人名冊共 人(表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)
新任	前任
國籍	護照號碼	行動電話 (國內聘僱必填)	電子郵件	入國引進許可或遞補招募許可文號	接續聘僱通報證明書序號	國籍	護照號碼
□有: □無
持許可函	招募許可函第 號
非持許可函	中央目的事業主管機關資格認定函文號	中央目的事業主管機關資格認定函所載國內勞工人數	人

勞保證號

養殖漁業、農糧登記證號、其他農林產業登記許可證號	發證縣市或機關	登記證號

畜牧工作證號(畜牧場證號後5碼或畜禽飼養證號後8碼)

求才證明書編號

聘僱辦法證明書序號 (未聘僱本國勞工免填，切結事項)
請依實際狀況勾選及檢附 □經中央目的事業主管機關認定資格認定文件影本□畜牧(禽)場登記證影本□養殖登記證影本□種苗業登記證影本 □農場登記證影本□其他農林產業登記許可證明影本□負責人身分證或護照影本□其他法規應備文件
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主名稱： （單位圖記） 負責人： （簽章） 市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，未變更者免填，如有變更，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！ ※雇主或私立就業服務機構以無營運事實廠場或不實申報勞工參加勞工保險等方式申請聘僱移工，經查獲後，除不予核發及廢止雇主許可，並予管制雇主後續申請案件2年、私立就業服務機構1年以下停業處分外，雇主或私立就業服務機構並處新臺幣30萬元以上150萬元以下罰鍰；並移送相關權責單位依法續處。

（以下虛線範圍為受理機關收文專用區）

收文章：	收文號：

本人未聘僱本國勞工，故免檢附工作地直轄市、縣（市）政府，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第22條第1項第5款開具之證明書。特此切結所填寫資料屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 立切結人(即負責人)： （簽章） 切結事項：(自然人雇主未聘僱本國勞工，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第22條免附地方政府開立證明書者適用)