雇主直接聘僱外國人申請書

相關完整填表說明事項請至外國人勞動權益網及外國人申請案件網路線上申辦系統下載專區下載 工作類別： 30家庭看護	申請項目：11初次招募
雇 主 姓 名	出生日期	身分證字號或護照號碼
民國年	月	日
外國人工作地址	□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 （郵遞區號） 市 市區 里 街	為雇主戶籍地址 為被看護者戶籍地址 為第三地
審查費收據(免附)	繳費日期	年 月 日	郵局局號 (6碼)
劃撥收據號碼(8碼)或交易序號(9碼)
被 看 護 者 姓 名	關 係	被看護者身分證字號或護照號碼
雇主之配偶或被看護者之配偶身分證字號(雇主與被看護者為繼父母、婆媳、翁婿等關係時始需填寫)
請依實際情況勾選及檢附: 雇主身分證或護照影本。 雇主「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之雇主非同一人，須檢附切結並經上開2人簽章(切結事項一)。 雇主與被看護者無親屬關係、被看護者在我國無親屬，申請者須檢附切結書正本並簽章。 外國人聘僱與管理委託書正本及受託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢附，如雇主為他案被看護者或被看護者為他案雇主申請者亦須檢附)。 原雇主放棄名額切結 (被看護者由原雇主聘僱外國人，且被看護者具有遞補資格，新雇主須檢附原雇主簽署放棄名額切結)(切結事項二)。 被看護者之身心障礙證明影本。 外籍家庭看護工之工作期間累計至14年之評點申請書。 申請至14年評點外國人國籍 護照號碼 姓名
本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址 □其他地址： ），(以上請擇一勾選)
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主姓名： （簽章） 市內電話： 行動電話： 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！

（以下虛線範圍為機關收文專用區）

收文章：	收文號：

切結事項：

一、變更申請人切結
本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之雇主非同一人，本人願放棄「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」申請人資格，變更由 （身分證字號： ）為申請人。
原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）

二、放棄名額切結
具切結人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：

□切結放棄曾聘僱 籍□家庭看護工□家庭幫傭（護照號碼： ）之1名外國人名額。

□切結放棄 年 月 日勞動發事字第 號招募許可函。

切 結 人： （簽章）