雇主直接聘僱外國人申請書

工作類別：5.海洋漁撈工作 □漁業人（自然人） □漁業公司（法人） □箱網養殖（自然人）□箱網養殖（法人）	申請項目： □11初次招募□12重新招募
漁船(箱網養殖) 名 稱	漁船(箱網養殖) 統一編號
漁業執照地址/外國人工作地址	□□□ 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 （郵遞區號） 市 市區 街
基本資料 (自然人)	姓名	身分證字號
請詳閱背面填表說明 公司 基本資料 (法人)	公司名稱	營利事業統一編號
公司負責人	身分證字號
總噸數 / 養殖面積	□有勞保證號之箱網養殖雇主勞保證號為 □箱網養殖雇主無勞保證號者切結確屬依法無須設立投保單位	船員/投保或聘僱人數	人
審查費收據(免附，填表說明注意事項二)	繳費日期	年月日	郵局局號(6碼)
劃撥收據號碼(8碼)或交易序號(9碼)
本國船員人數 人(填表說明注意事項八)
申 請 名 額 (註)	人	人	人	人	共 人
註：雇主如需分開核發招募許可函名額，請逐一分列於本表格內。
求才證明書編號(填表說明注意事項三)
□漁業人與船員無聘僱關係須檢附切結書(填表說明注意事項切結事項) □漁業公司(法人)須檢附聘僱辦法證明書，序號： (填表說明注意事項四) □箱網養殖須檢附聘僱辦法證明書，序號： (填表說明注意事項四)
□箱網養殖：檢附主管機關或目的事業主管機關核發或核定之箱網養殖漁業區劃漁業權執照或專用漁業權入漁證明 □箱網養殖：本國箱網養殖勞工名冊正本(箱網養殖漁業類雇主符合勞工保險條例規定無須設立勞工保險投保單位者，需經地方漁業主管機關驗章)
申請重新招募	招募許可函號(填表說明注意事五)	第 號
聘僱許可函號(填表說明注意事五)	第 號
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章） 市內電話： 行動電話： 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！

（以下虛線範圍為受理機關收文專用區）

收文章：	收文號：

填表說明注意事項：

相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

審查費(200元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2種，填寫如下：

電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11

繳費日期 劃撥收據號碼(8碼) 003110 1A6 297174

003110

郵局局號 填寫繳費日期：110年6月11日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8碼)：00002660

臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：

局號 000100-6 110.06.11 範例右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫交易序號(9碼)：B-5103097，繳費日期：110年6月11日，郵局局號：000100

※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。

三、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043填寫為 A320702010120043

四、外國人工作地直轄市、縣(市)政府開具之雇主聘僱外國人許可及管理辦法第22條第1項第5款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範例右上角123456789填寫123456789

五、許可函文號：範例 勞○○○字第1100641633號，填寫為 第1100641633號

六、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

七、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加申請人或蓋公司及負責人印章。

八、請依所屬出海本國船員人數確實填寫。另依農業部規定，漁船本國船員人數至少應有1人；又倘本國船員有異動，請確實依農業部規定辦理本國船員異動登記，以正確核算名額。

切結事項：

雇主與出海本國船員無聘僱關係切結如下：

本漁業人（漁船名稱： 號）與所屬本國船員係採合夥分紅制，故無法檢附工作地直轄市、縣（市）政府開具雇主聘僱外國人許可及管理辦法第22條第1項第5款證明書。特此切結所填寫資料屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 立切結書人： （單位圖記） 漁業人姓名： （簽章） 地址： 中 華 民 國 年 月 日

九、放棄名額切結書如下:

雇主切結放棄外國人遞補招募資格名額及後續辦理重新招募資格名額

外國人護照號碼	遞補招募許可文號(須檢還正本)	切結放棄人數

(文號如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)。

立切結書人： 漁業人姓名： （簽章）