雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別： □10製造工作 □1A屠宰工作 □20營造工作 □30家庭看護 □40家庭幫傭 □50海洋漁撈 □90機構看護 □A1外展農務工作 □A2外展製造工作 □B0農、林、牧或養殖漁業工作 □1M中階技術製造工作 □2M中階技術營造工作 □3M中階技術家庭看護工作 □5M中階技術海洋漁撈工作 □9M中階技術機構看護工作 □AM中階技術外展農務工作 □BM中階技術農業工作	申報項目： □52.通知外國人連續曠職3日失去聯繫 □53.取消通知外國人連續曠職3日失去聯繫(填表說明注意事項二)

雇主名稱 請詳閱背面填表說明	營利事業統一編號、身分證字號、護照號碼(填表說明注意事項九)
國籍	護照號碼	居留證號	外國人姓名	外國人 聯絡電話 (填表說明注意事項十三)	入國日期 （民國）	聘僱許可函文號(填表說明注意事項三)	招募許可函文號(填表說明注意事項三及四)
□有： □無	年月日
申報「通知外國人連續曠職3日失去聯繫」請填右方資料	連續曠職3日失去聯繫之日期(填表說明注意事項五、六)	第1天曠職失聯日期	第2天曠職失聯日期	第3天曠職失聯日期

年 月 日	年 月 日	年 月 日

外國人行蹤不明地點	□雇主處(工作或住宿地點) □仲介公司安置處所 □外國人自行居住處所： □安置單位(填表說明注意事項七) □機場(限家庭看護工勾選，須附證明，填表說明注意事項八)，機場通報3聯單之流水號碼____________________

自 年 月 日 時 分起無法聯繫外國人，並於外國人連續曠職3日失去聯繫之日期期間，未曾接獲外國人主動聯繫並告知其行蹤，且確實每日以電話、簡訊、通訊軟體及親訪外國人自行居住處所等方式與外國人進行聯繫(但外國人居住於雇主處且無申辦行動電話者，不在此限)，但仍無法得知並掌握外國人行蹤。
申報「取消通知外國人連續曠職3日失去聯繫」請填右方資料(填表說明注意事項二)	本部核發外國人行蹤不明函文號 (填表說明注意事項三)	第號

外國人返回雇主處之日期	年月日

是否願意再繼續僱用外國人 (免填者詳如填表說明注意事項十)	□是 □否
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主聲明已知悉不實通報外國人行蹤不明，經查證屬實者，除觸犯刑法第214條使公務員登載不實罪外，依據就業服務法第5條第2項第5款及第65條第1項規定，應處新臺幣30萬元以上150萬元以下罰鍰。 雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章） 市內電話： 行動電話： 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！

(以下虛線範圍為受理機關收文專用區)

收文章：	收文號：

填表說明注意事項：

一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、取消通知外國人連續曠職3日失去聯繫，所需填寫欄位為「雇主名稱」、「營利事業統一編號」、「國籍」、「護照號碼」、「居留證號」、「外國人姓名」、「本部核發外國人行蹤不明函文號」、「外 國人返回雇主處之日期」及「是否願意再繼續僱用外國人」。

三、許可函文號：範例 勞○○○字第1100641633號，填寫為 第1100641633號。

四、外國人入國3日內行蹤不明者，請填寫招募許可函號或遞補招募許可函號。

五、曠職失去聯繫日期不同之外國人，請分案申請。

六、請依實際情況填寫外國人連續曠職(應上班日未請假且失去聯繫)之3個日期(如111年3月3日、111年3月4日、111年3月7日)，並應確實保留通報期間每日之聯繫紀錄；，如外國人於行蹤不明前業經本部廢止聘僱許可或聘僱期間已屆滿者，應確認是否連續3日失去聯繫（含假日）。

七、安置單位為經勞工相關單位准許之安置處所(含外國駐華機構)。

八、家庭看護工於機場發生行蹤不明，請檢附雇主通報3聯單之第2聯並填寫3聯單之流水號碼。

九、海洋漁撈工作者，請填漁業執照統一編號。農林牧養殖漁業工作業者，如為自然人請填身分證字號，如為法人請填營利事業統一編號。

十、外國人於行蹤不明前業經本部廢止聘僱許可或外國人返回雇主處時，聘僱期間已屆滿者，免填「是否願意再繼續僱用外國人」欄位。

十一、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

十二、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人印章。

十三、外國人聯絡電話須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與雇主聯絡電話相同。