雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別： □10製造工作□10屠宰工作 □A2外展製造工作 □20營造工作□30家庭看護 □40家庭幫傭□50海洋漁撈 □A1外展農務工作 □B0農、林、牧或養殖漁業工作 □90機構看護 □1M中階技術製造工作 □2M中階技術營造工作 □3M中階技術家庭看護工作 □5M中階技術海洋漁撈工作 □9M中階技術機構看護工作 □AM中階技術外展農務工作 □BM中階技術農業工作 □IM中階技術屠宰工作	申請項目：3文件補發 □A初次招募許可函 □B重新招募許可函 □C入國引進許可函 □D遞補招募許可函 □E聘僱許可函 □F接續聘僱許可函 □G離境備查函 □H通知或取消外國人連續曠職3日失去聯繫函 □I變更被看護者同意函 □J變更或新增受照顧人同意函 □K展延聘僱許可函 □L居家檢疫備查函

請詳閱背面填表說明

雇主名稱	營利事業統一編號、 身分證字號、護照號碼 (填表說明注意事項一)
審查費收據(免附，填表說明注意事項二、三)	繳費日期	年 月 日	郵局局號(6碼)

劃撥收據號碼(8碼)或交易序號(9碼)
申請補發函文號(填表說明注意事項四、五)	第 號
補發原因	□未更換受委任私立就業服務機構： □1.切結不慎遺失。 □2.切結確實並未收到(須檢附郵局開立之未寄達證明)。	□更換受委任私立就業服務機構，或 □原委任私立就業服務機構申請許可，後改由雇主自行申請補發：(以上均須檢附與原委任仲介公司之解約證明，內容應包含歸還相關文件) □1.切結不慎遺失。 □2.切結確實並未收到(須檢附郵局開立之未寄達證明)。 □3.切結私立就業服務機構扣留文件(須檢附寄仲介存證信函)。 □4.其他(須檢附證明文件)：
本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址 □其他地址： ），(以上請擇一勾選) 聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章） 市內電話： 行動電話： 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！

(以下虛線範圍為機關收文專用區）

收文章：	收文號：

填表說明注意事項：

海洋漁撈工作者，請填漁業執照統一編號。農、林、牧或養殖漁業工作業者，如為自然人請填身分證字號，如為法人請填營利事業統一編號。

申請補發許可文件(招募許可函、入國引進許可函、遞補函、聘僱許可函、變更被看護者同意函、變更或新增受照顧人同意函)，每件應繳納審查費新臺幣100元。

審查費(100元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2種，填寫如下：

電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11

繳費日期 劃撥收據號碼(8碼) 003110 1A6 297174

003110

郵局局號 填寫 繳費日期：110年6月11日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8碼)：00002660

(2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：

局號	000100-6
110.06.11
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9碼)：B-5103097，繳費日期110年6月11日，郵局局號：000100

許可函文號：範例 勞○○○字第1100641633號，填寫為 第1100641633號

不同許可函，請分案申請補發。

□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人印章。

相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。