雇主直接聘僱外國人申請書

工作類別： 4家庭幫傭	1□ 16點專案 2□ 3名以上之年齡6歲以下子女；4名以上之年齡12歲以下子女，且其中2名為年齡6歲以下	申請項目： 12 重新招募	□聘僱期滿 □提前解約
雇 主 姓 名	出生日期	身 分 證 字 號
±	年	月	日
外國人工作地址（受照顧人與雇主共同戶籍之地址）	□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 （郵遞區號） 市 市區 里 街
審查費收據(免附，填表說明注意事項二)	繳費日期	年 月 日	郵局局號(6碼)
劃撥收據號碼（8碼）或交易序號（9碼）
受照顧人姓名	出生日期	關 係 (填表說明注意事項五)	受照顧人身分證字號	雇主之配偶或受照顧人之配偶身分證字號(雇主與受照顧人為繼父母、婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注意事項六)
±	年	月	日
求才證明書編號(填表說明注意事項七)
□雇主國民身分證影本(所載姓名應與申請書相符)。
外國人名冊
國籍	護照號碼	預定出國日期或原聘僱屆滿日
年 月 日
驗證終止聘僱關係文件序號(聘僱(含展延)期限屆滿前14日之前出國須驗證，填表說明注意事項八）
聘僱許可函或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項九）	第號
本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址 □其他地址： ），(以上請擇一勾選)
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主姓名： （簽章） 市內電話： 行動電話： 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
(以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章：	收文號：

請詳閱背面填表說明 填表說明注意事項：

相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

審查費(200元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2種，填寫如下：

電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11

繳費日期 劃撥收據號碼(8碼) 003110 1A6 297174

003110

郵局局號 填寫 繳費日期：110年6月11日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8碼)：00002660

臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：

局號 000100-6 110.06.11 範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9碼)：B-5103097，繳費日期：110年6月11日，郵局局號：000100

※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。

雇主申請重新招募時，應具下列條件之一：

有3名以上之年齡6歲以下子女

有4名以上之年齡12歲以下子女，且其中2名為年齡6歲以下

累計點數滿16點者。

前項各款人員與雇主不同戶籍、已申請家庭看護工、中階技術家庭看護工或已列計為申請家庭幫傭者，其人員或點數不予列計。前項第3款累計點數之計算，以雇主未滿6歲之子女、年滿75歲以上之直系血親尊親屬或繼父母、配偶之父母或繼父母之年齡依附表計算。
附表：累計點數之標準

累計點數人員之年齡	點數	累計點數人員之年齡	點數
年齡未滿1歲	7.5點	年齡滿75歲至未滿76歲	1點
年齡滿1歲至未滿2歲	6點	年齡滿76歲至未滿77歲	2點
年齡滿2歲至未滿3歲	4.5點	年齡滿77歲至未滿78歲	3點
年齡滿3歲至未滿4歲	3點	年齡滿78歲至未滿79歲	4點
年齡滿4歲至未滿5歲	2點	年齡滿79歲至未滿80歲	5點
年齡滿5歲至未滿6歲	1點	年齡滿80歲至未滿90歲	6點
年齡滿6歲至未滿75歲	不計點	年齡滿90歲以上	7點

親屬關係得為1.直系尊血親2.繼父母、配偶之父母或繼父母3.子女。

為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為繼父母、婆媳、翁婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。

求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043

當地主管機關驗證雇主及外國人終止聘僱關係文件序號(簡稱驗證終止聘僱關係文件)序號：範例 右上角000123456789 填寫為000123456789；提前解約須驗證。

許可函文號：範例 勞○○○字第1100641633號，填寫為 1100641633

□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人印章。