請詳閱背面填表說明 雇主直接聘僱外國人申請書

工作類別： 30家庭看護	申請項目：12 重新招募	□聘僱期滿 □提前解約
雇 主 姓 名	出 生 日 期	身分證字號或護照號碼 (填表說明注意事項二)
±	民國 年	月	日
外國人工作地址(填表說明注意事項三)	□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 （郵遞區號） 市 市區 里 街 (上述地址如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱許可。)	□為雇主戶籍地址 □為被看護者戶籍地址 □為第三地
審查費收據(免附，填表說明注意事項四)	繳費日期	年 月 日	郵局局號 (6碼)
劃撥收據號碼(8碼)或交易序號(9碼)
被 看 護 者 姓 名	關係（填表說明注意事項五）	被看護者身分證字號或護照號碼
雇主之配偶或被看護者之配偶身分證字號(雇主與被看護者為繼父母、婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注意事項六)
□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至14年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳參填表說明注意事項七)。
申請至14年評點外國人國籍	護照號碼	姓名
請依實際情況勾選及檢附(填表說明注意事項十）: □1.雇主國民身分證影本。 □2.「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，須檢附切結書正本(切結事項)。 □3.被看護者之身心障礙證明影本。 □4.被看護者在我國無親屬切結書正本(雇主與被看護者無親屬關係申請者須檢附)。 □5.外國人聘僱與管理委託書正本及受託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢附，如雇主為他案被看護者或被看護者為他案雇主申請者亦須檢附)。
外國人名冊
姓 名	國籍	護照號碼 (填表說明注意事項十二）	預定出國日期或原聘僱屆滿日
年月日
驗證終止聘僱關係文件序號(聘僱(含展延)期限屆滿前14日之前出國須驗證，填表說明注意事項八）
聘僱許可函或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項九）	第號
本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址 □其他地址： ），(以上請擇一勾選)
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。 雇主姓名： （簽章） 市內電話： 行動電話： 電子郵件：□有: □無 ※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章：	收文號：

填表說明注意事項：

相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。

外國人工作地址為雇主戶籍地址、被看護者戶籍地址或第3地須勾選及填寫地址。

審查費(200元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2種，填寫如下：

電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11

繳費日期 劃撥收據號碼(8碼) 003110 1A6 297174

003110

郵局局號 填寫 繳費日期：110年6月11日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8碼)：00002660

臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：

局號 000100-6 110.06.11 範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9碼)：B-5103097，繳費日期：110年6月11日，郵局局號：000100

※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。

親屬關係為1.配偶2.直系血親3.3親等內之旁系血親4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼父母、子女或繼子女之配偶5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶6.在臺無親屬7.本人；或直接填寫稱謂(如：父子、配偶等)。

為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為4或5者（如繼父母、繼子女、婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等），因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。

工作期間累計至14年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第46條第1項第8款至第10款工作，累計工作期間屆滿12年或累計工作期間在1年內屆滿12年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓練或自力學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾14年。

當地主管機關驗證雇主及外國人終止聘僱關係文件序號(簡稱驗證終止聘僱關係文件)序號：範例 右上角 000123456789 填寫為：000123456789；提前解約須驗證 。

許可函文號：範例 勞○○○字第1100641633號，填寫為 第1100641633號

□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人印章。

外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資料異動事宜。

切結事項：

變更申請人切結書
本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘外籍看護工基本資料傳遞單」申請人資格，變更由 君（身分證字號： ）當申請人。
原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日